2016-11-07

Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego (postępowanie przed Wojewódzką Komisją do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Białymstoku)

KARTA USŁUG

 

PODLASKI URZĄD WOJEWÓDZKI W BIAŁYMSTOKU
 

Wydział/Biuro:

Wydział Polityki Społecznej


Komórka realizująca usługę:

Oddział Zdrowia Publicznego   


Numer telefonu:

+48 857439494
+48 857439311   


Co chcę załatwić?    

Złożyć wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego.


Kogo dotyczy?    

Pacjentów, którzy przebywali w szpitalu mającym siedzibę na terenie województwa podlaskiego, którzy w następstwie:

  • diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby,
  • leczenia, w tym wykonania zabiegu medycznego,
  • zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.

Doznali:

  • zakażenia biologicznym czynnikiem chorobotwórczym,
  • uszkodzenia ciała,
  • rozstroju zdrowia pacjenta,
  • lub nastąpiła śmierć pacjenta.


Co przygotować?   

  • wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego, który znajdziesz w załączniku do karty,
  • potwierdzenie uiszczenia opłaty w kwocie 200 zł (przekaz pocztowy lub elektroniczny),
  • w przypadku śmierci pacjenta upoważnienie do reprezentowania spadkobierców pacjenta oraz akt poświadczenia dziedziczenia,
  • dowody uprawdopodobniające okoliczności wskazane we wniosku (dokumentację medyczną).


Jakie dokumenty muszę wypełnić?    

Wypełnij wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego, który znajdziesz w załączniku do karty:

  • Załącznik nr 1. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – wersja do wypełnienia komputerowo
  • Załącznik nr 2. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – wersja do wypełnienia odręcznie



Jak wypełnić dokumenty?    

Druk wniosku można wypełnić komputerowo lub odręcznie. W punkcie 7 (uzasadnienie wniosku) należy szczegółowo opisać zdarzenie medyczne, które miało miejsce. Należy wskazać wszystkie znane fakty związane ze zdarzeniem np. imiona i nazwiska lekarzy biorących udział w procesie leczenia, daty zabiegów i konsultacji medycznych oraz placówki medyczne w których otrzymywano świadczenia medyczne oraz wskazać ewentualne wnioski dowodowe.
W punkcie 9 należy wskazać satysfakcjonującą propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia (Maksymalna wysokość świadczenia wynosi: 100 000 zł – w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta, 300 000 zł – w przypadku śmierci pacjenta).

Należy pamiętać, że wniosek składa się w 3 jednobrzmiących egzemplarzach (1 egzemplarz
w oryginale, pozostałe w formie kserokopii)


Ile muszę zapłacić?    

Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego podlega opłacie w kwocie 200 zł.


Kiedy złożyć dokumenty?    


Wniosek wnosi się w terminie 1 roku od dnia, w którym podmiot składający wniosek dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła śmierć pacjenta, jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie medyczne (w przypadku śmierci pacjenta termin nie biegnie do dnia zakończenia postępowania spadkowego).



Gdzie załatwię sprawę?    

Dokumety możesz wysłać do nas pocztą na adres :

  • Wojewódzka Komisja ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Białymstoku
    15-213 Białystok, ul. Mickiewicza  3
  • Możesz też złożyć dokumenty osobiście w sekretariacie Wojewódzkiej Komisji – pok. 9 (parter).
  • Jeżeli będziesz miał problem z wypełnieniem wniosku zadzwoń do sekretariatu Komisji – tel. +48 857439494, +48 857439311 lub wyślij zapytanie mailem na adres: wkzm@bialystok.uw.gov.pl


Co zrobi urząd?     

Sprawdzimy czy prawidłowo wypełniono i opłacono wniosek. Następnie przekażemy wniosek Przewodniczącemu Wojewódzkiej Komisji, który zapozna się z wnioskiem i przekaże go podmiotowi leczniczemu, w którym nastąpiło zdarzenie medyczne. Przewodniczący Komisji powoła skład orzekający (2 lekarzy i 2 prawników), który wyznaczy pierwszy termin posiedzenia w Twojej sprawie. O terminie posiedzenia zostaniesz poinformowany/a listownie. Uczestnictwo w posiedzeniu składu orzekającego nie jest obowiązkowe. Posiedzenia składu orzekającego  będą odbywać się w Podlaskim Urzędzie Wojewódzkim w Białymstoku. Po zakończeniu postępowania dowodowego  Wojewódzka Komisja wydaje orzeczenie o zdarzeniu medycznym albo jego braku, wraz z uzasadnieniem.


Jaki jest czas realizacji?    

Wojewódzka Komisja wydaje orzeczenie nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku.
W przypadku wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy Wojewódzka Komisja wydaje orzeczenie
w terminie 30 dni od dnia jego otrzymania.


Jak się odwołać?    

Jeżeli Komisja wyda orzeczenie o braku zdarzenia medycznego, to w terminie 14 dni od dnia otrzymania drogą pocztową orzeczenia wraz z uzasadnieniem możesz złożyć do Komisji wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Nie ma określonego wzoru wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Dodatkowo masz możliwość w terminie 30 dni od dnia: (1) bezskutecznego upływu terminu na złożenie wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy; (2) otrzymania orzeczenia wydanego w wyniku wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy - wnieść skargę o stwierdzenie niezgodności z prawem orzeczenia Wojewódzkiej Komisji.  
Skargę możesz oprzeć wyłącznie na naruszeniu przepisów dotyczących postępowania przed Wojewódzką Komisją.


Informacje dodatkowe:   

Wniosek niekompletny lub nienależycie opłacony jest zwracany bez rozpatrzenia podmiotowi składającemu wniosek.
Po wydaniu przez Wojewódzką Komisję orzeczenia o zdarzeniu medycznym ubezpieczyciel, z którym podmiot leczniczy zawarł umowę ubezpieczenia, zobowiązany jest przedstawić podmiotowi składającemu wniosek swoją propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia.

Koszty postępowania przed Wojewódzką Komisją stanowią:

  • opłata uiszczona za złożenie wniosku;
  • zwrot kosztów podróży i noclegu oraz utraconych zarobków lub dochodów osób wezwanych przez Wojewódzką Komisję;
  • wynagrodzenie za sporządzenie opinii.

W przypadku orzeczenia o braku zdarzenia medycznego ponosisz koszty postępowania.


Podstawa prawna:   

  • ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
  • ustawa z dnia 17 listopada 1974 r. - Kodeks postępowania cywilnego,
  • rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2013 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego


Załączniki do karty:

  • Załącznik nr 1. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – wersja do wypełnienia komputerowo
  • Załącznik nr 2. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – wersja do wypełnienia odręcznie


Kartę opracował:   

Ewa Feszler


Kartę zatwierdził:   

Monika Małgorzata Syczewska – Zastępca Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej


Karta obowiązuje od:   

1 stycznia 2017 r.
 

Załączniki

  Załącznik nr 1 108,5 KB (doc) szczegóły pobierz
  Załącznik nr 2 486,37 KB (pdf) szczegóły pobierz

Przeczytaj, jak przetwarzamy Twoje dane

Tożsamość administratora

Administratorem danych jest Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-060) przy ul. Królewskiej 27.

Dane kontaktowe administratora

Z administratorem można się skontaktować poprzez adres email mc@mc.gov.pl, formularz kontaktowy pod adresem https://www.gov.pl/cyfryzacja/kontakt, lub pisemnie na adres siedziby administratora.

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych

Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani / Pan skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.

Cele przetwarzania i podstawa prawna przetwarzania

Pani / Pana dane będą przetwarzane w celu realizacji obowiązku prawnego o którym mowa w art. 9 ust. 4 pkt 3) oraz art. 9 ust. 4 a ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej.

Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych

Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie administratora tj. Centralnemu Ośrodkowi Informatyki.

Okres przechowywania danych

Dane będą przetwarzane przez okres niezbędny do utrzymania Scentralizowanego Systemu Dostępu do Informacji Publicznej.

Prawa podmiotów danych

Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania oraz usunięcia po okresie, o którym mowa powyżej.

Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego

Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani / Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia.
Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO)
Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa
Telefon: 22 860 70 86

Informacja o dobrowolności lub obowiązku podania danych

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych niezbędne, do stworzenia stron Biuletynu Informacji Publicznej, o których mowa w ust. 2, oraz przetwarzania informacji publicznych, w tym ich przeszukiwania według kryteriów przedmiotowych i podmiotowych.




Zapoznałem się