2016-11-07

Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego (postępowanie przed Wojewódzką Komisją do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Białymstoku)

KARTA USŁUG

 

PODLASKI URZĄD WOJEWÓDZKI W BIAŁYMSTOKU
 

Wydział/Biuro:

Wydział Polityki Społecznej


Komórka realizująca usługę:

Oddział Zdrowia Publicznego   


Numer telefonu:

+48 857439311   
+48 605302914


Co chcę załatwić?    

Złożyć wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego.


Kogo dotyczy?    

Pacjentów, którzy przebywali w szpitalu mającym siedzibę na terenie województwa podlaskiego, którzy w następstwie:

  • diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby,
  • leczenia, w tym wykonania zabiegu medycznego,
  • zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.

Doznali:

  • zakażenia biologicznym czynnikiem chorobotwórczym,
  • uszkodzenia ciała,
  • rozstroju zdrowia pacjenta,
  • lub nastąpiła śmierć pacjenta.


Co przygotować?   

  • wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego, który znajdziesz w załączniku do karty,
  • potwierdzenie uiszczenia opłaty w kwocie 200 zł (przekaz pocztowy lub elektroniczny),
  • w przypadku śmierci pacjenta upoważnienie do reprezentowania spadkobierców pacjenta oraz akt poświadczenia dziedziczenia,
  • dowody uprawdopodobniające okoliczności wskazane we wniosku (dokumentację medyczną).


Jakie dokumenty muszę wypełnić?    

Wypełnij wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego, który znajdziesz w załączniku do karty:

  • Załącznik nr 1. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – wersja do wypełnienia komputerowo
  • Załącznik nr 2. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – wersja do wypełnienia odręcznie



Jak wypełnić dokumenty?    

Druk wniosku można wypełnić komputerowo lub odręcznie. W punkcie 7 (uzasadnienie wniosku) należy szczegółowo opisać zdarzenie medyczne, które miało miejsce. Należy wskazać wszystkie znane fakty związane ze zdarzeniem np. imiona i nazwiska lekarzy biorących udział w procesie leczenia, daty zabiegów i konsultacji medycznych oraz placówki medyczne w których otrzymywano świadczenia medyczne oraz wskazać ewentualne wnioski dowodowe.
W punkcie 9 należy wskazać satysfakcjonującą propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia (Maksymalna wysokość świadczenia wynosi: 100 000 zł – w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta, 300 000 zł – w przypadku śmierci pacjenta).

Należy pamiętać, że wniosek składa się w 3 jednobrzmiących egzemplarzach (1 egzemplarz
w oryginale, pozostałe w formie kserokopii)


Ile muszę zapłacić?    

Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego podlega opłacie w kwocie 200 zł.


Kiedy złożyć dokumenty?    


Wniosek wnosi się w terminie 1 roku od dnia, w którym podmiot składający wniosek dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła śmierć pacjenta, jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie medyczne (w przypadku śmierci pacjenta termin nie biegnie do dnia zakończenia postępowania spadkowego).



Gdzie załatwię sprawę?    

Dokumety możesz wysłać do nas pocztą na adres :

  • Wojewódzka Komisja ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Białymstoku
    15-213 Białystok, ul. Mickiewicza  3
  • Możesz też złożyć dokumenty osobiście w sekretariacie Wojewódzkiej Komisji – pok. 6 (parter).
  • Jeżeli będziesz miał problem z wypełnieniem wniosku zadzwoń do sekretariatu Komisji – tel. +48 857439311 lub wyślij zapytanie mailem na adres: wkzm@bialystok.uw.gov.pl


Co zrobi urząd?     

Sprawdzimy czy prawidłowo wypełniono i opłacono wniosek. Następnie przekażemy wniosek Przewodniczącemu Wojewódzkiej Komisji, który zapozna się z wnioskiem i przekaże go podmiotowi leczniczemu, w którym nastąpiło zdarzenie medyczne. Przewodniczący Komisji powoła skład orzekający (2 lekarzy i 2 prawników), który wyznaczy pierwszy termin posiedzenia w Twojej sprawie. O terminie posiedzenia zostaniesz poinformowany/a listownie. Uczestnictwo w posiedzeniu składu orzekającego nie jest obowiązkowe. Posiedzenia składu orzekającego  będą odbywać się w Podlaskim Urzędzie Wojewódzkim w Białymstoku. Po zakończeniu postępowania dowodowego  Wojewódzka Komisja wydaje orzeczenie o zdarzeniu medycznym albo jego braku, wraz z uzasadnieniem.


Jaki jest czas realizacji?    

Wojewódzka Komisja wydaje orzeczenie nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku.
W przypadku wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy Wojewódzka Komisja wydaje orzeczenie
w terminie 30 dni od dnia jego otrzymania.


Jak się odwołać?    

Jeżeli Komisja wyda orzeczenie o braku zdarzenia medycznego, to w terminie 14 dni od dnia otrzymania drogą pocztową orzeczenia wraz z uzasadnieniem możesz złożyć do Komisji wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Nie ma określonego wzoru wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Dodatkowo masz możliwość w terminie 30 dni od dnia: (1) bezskutecznego upływu terminu na złożenie wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy; (2) otrzymania orzeczenia wydanego w wyniku wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy - wnieść skargę o stwierdzenie niezgodności z prawem orzeczenia Wojewódzkiej Komisji.  
Skargę możesz oprzeć wyłącznie na naruszeniu przepisów dotyczących postępowania przed Wojewódzką Komisją.


Informacje dodatkowe:   

Wniosek niekompletny lub nienależycie opłacony jest zwracany bez rozpatrzenia podmiotowi składającemu wniosek.
Po wydaniu przez Wojewódzką Komisję orzeczenia o zdarzeniu medycznym ubezpieczyciel, z którym podmiot leczniczy zawarł umowę ubezpieczenia, zobowiązany jest przedstawić podmiotowi składającemu wniosek swoją propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia.

Koszty postępowania przed Wojewódzką Komisją stanowią:

  • opłata uiszczona za złożenie wniosku;
  • zwrot kosztów podróży i noclegu oraz utraconych zarobków lub dochodów osób wezwanych przez Wojewódzką Komisję;
  • wynagrodzenie za sporządzenie opinii.

W przypadku orzeczenia o braku zdarzenia medycznego ponosisz koszty postępowania.


Podstawa prawna:   

  • ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
  • ustawa z dnia 17 listopada 1974 r. - Kodeks postępowania cywilnego,
  • rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2013 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego


Załączniki do karty:

  • Załącznik nr 1. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – wersja do wypełnienia komputerowo
  • Załącznik nr 2. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – wersja do wypełnienia odręcznie
  • Zarządzenie Przewodniczącej Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Białymstoku z dnia 24 marca 2020 r.
  • Informacja Rzecznika Praw Pacjenta z 8.04.2020 dot. pracy Komisji
  • Informacja dot. biegu terminów w zakresie składanych wniosków
  • Zarządzenie Przewodniczącej Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Białymstoku z dnia 5 maja 2020 r.
  • Informacja Rzecznika Praw Pacjenta z 19.05.2020 dot. wznowienia prac Komisji
  • Zarządzenie Przewodniczącej Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Białymstoku z dnia 1 czerwca 2020 r.
  • Zarządzenie Przewodniczącej Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Białymstoku z dnia 26 października 2020 r.
  • Zarządzenie Przewodniczącej Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Białymstoku z dnia 11 stycznia 2021 r.


Kartę opracował:   

Ewa Feszler


Kartę zatwierdził:   

Monika Małgorzata Syczewska – Zastępca Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej


Karta obowiązuje od:   

1 stycznia 2017 r.
 

Załączniki

Przeczytaj o systemie i przetwarzanych w nim danych

Tożsamość administratora systemu
Administratorem Scentralizowanego Systemu Dostępu do Informacji Publicznej (SSDIP), który służy do udostępniania podmiotowych stron BIP jest Minister Cyfryzacji, mający siedzibę w Warszawie (00-583) przy Al. Ujazdowskich 1/3, który zapewnia jego rozwój i utrzymanie. Minister Cyfryzacji w ramach utrzymywania i udostępniania systemu SSDIP zapewnia bezpieczeństwo publikowanych danych, wymagane funkcjonalności oraz rejestrowanie i nadawanie uprawnień redaktorów BIP dla osób wskazanych we wnioskach podmiotów zainteresowanych utworzeniem własnych stron podmiotowych przy użyciu SSDIP zgodnie z art. 9 ust. 4 pkt 3 ustawy z 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1429).
Minister Cyfryzacji, jako administrator systemu SSDIP jest jednocześnie administratorem danych osób wnioskujących o dostęp do SSDIP w celu utworzenia podmiotowych stron BIP oraz osób wyznaczonych do ich redagowania.
Tożsamość administratora danych
Administratorem danych osobowych przetwarzanych w systemie SSDIP w zakresie osób wnioskujących o utworzenie podmiotowej strony BIP oraz osób wyznaczonych do ich redagowania (redaktorów podmiotowych stron BIP) jest Minister Cyfryzacji.

Administratorami danych publikowanych na podmiotowych stronach BIP utworzonych w ramach SSDIP są podmioty, które daną stronę podmiotową BIP utworzyły. Podmioty te decydują o treści danych, w tym treści i zakresie danych osobowych publikowanych na podmiotowych stronach BIP, ich rozmieszczeniu, modyfikacji i usuwaniu.
Minister Cyfryzacji, jako Administrator systemu SSDIP w odniesieniu do materiałów publikowanych na podmiotowych stronach BIP jest podmiotem przetwarzającym. Może on ingerować w treść materiałów publikowanych na poszczególnych stronach podmiotowych BIP jedynie w przypadku, gdy właściwy podmiot, który daną stronę utworzył i nią zarządza utracił do niej dostęp lub z innych przyczyn utracił nad nią kontrolę.
Dane kontaktowe administratora systemu SSDIP
Z administratorem systemu SSDIP można się skontaktować poprzez adres email mc@mc.gov.pl, pisemnie na adres siedziby administratora, lub na adres ul. Królewska 27, 00-060 Warszawa.
Dane kontaktowe inspektora ochrony danych osobowych
Administrator systemu SSDIP wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez email iod@mc.gov.pl lub listownie – na adres ul. Królewska 27, 00-060 Warszawa. Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować wyłącznie w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych osób składających wnioski o udostepnienie SSDIP, redaktorów poszczególnych stron BIP, oraz incydentów bezpieczeństwa.
W sprawach przetwarzania danych osobowych zawartych w treści materiałów publikowanych w ramach poszczególnych stron podmiotowych, należy się kontaktować z inspektorem ochrony danych podmiotu, którego strona BIP dotyczy, ich redaktorem lub kierownictwem podmiotu, który daną stronę podmiotowa BIP utworzył.
Cele przetwarzania i podstawa prawna przetwarzania
Celem przetwarzania danych publikowanych na stronach podmiotowych BIP przez poszczególne podmioty jest udostępnienie informacji publicznej wytworzonej w urzędzie i dotyczącej działalności urzędu. Podstawę prawną publikacji stanowi wypełnienie obowiązku prawnego, o którym mowa w art. 8 oraz art. 9 ust 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej.
Celem udostępniania systemu SSDIP przez Ministra Cyfryzacji jest umożliwienie podmiotom zobowiązanym, o których mowa w art. 4 ust 1 i 2 ustawy z 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej, utworzenia i prowadzenia własnych stron BIP (co wynika z art. 9 ust. 4 pkt 3 oraz art. 9 ust. 4a ww. ustawy).
Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych
Dane osobowe w zakresie imienia, nazwiska, nr telefonu, nr faksu dotyczące redaktorów podmiotowych stron BIP oraz dane osobowe publikowane w ramach treści materiałów zamieszczanych na poszczególnych podmiotowych stronach BIP są danymi udostępnianymi publicznie bez żadnych ograniczeń, w tym Centralnemu Ośrodkowi Informatycznemu w Warszawie przy Alejach Jerozolimskich 132-136, któremu Ministerstwo Cyfryzacji powierzyło przetwarzanie danych przetwarzanych w ramach platformy SSDIP.
Okres przechowywania danych
Dane dotyczące osób wnioskujących o udostępnienie systemu SSDIP oraz dane osób wyznaczonych na redaktorów stron podmiotowych przechowywane są przez czas, w jakim osoby te pełniły swoje funkcje oraz przez okres wskazany w przepisach prawa po okresie, w którym osoby te przestały pełnić swoje funkcje.
Dane osobowe osób zawarte w materiałach publikowanych w ramach podmiotowych stron BIP przechowywane są przez okres ustalony przez osoby zarządzające treścią tych stron.
Prawa podmiotów danych
Osoby, których dane są przetwarzane w systemie głównym SSDIP, w tym osoby składające wnioski o przyznanie dostępu do SSDIP oraz osoby będące redaktorami podmiotowych stron BIP, mają prawo dostępu do swoich danych, prawo do sprzeciwu, prawo ograniczenia przetwarzania oraz prawo żądania ich sprostowania oraz usunięcia po okresie, o którym mowa powyżej. Z wnioskiem w sprawie realizacji ww. praw należy się zwracać do administratora systemu tj. Ministra Cyfryzacji lub wyznaczonego inspektora ochrony danych na adres iod@mc.gov.pl.
Osoby, których dane są publikowane w ramach treści materiałów zamieszczanych na podmiotowych stronach BIP maja prawo dostępu do danych, prawo do sprzeciwu, prawo do ograniczenia przetwarzania, prawo żądania ich sprostowania oraz usunięcia po okresie, w którym ich publikacja jest wymagana. Z wnioskiem w sprawie realizacji ww. praw należy się zwracać do administratora danych podmiotu, którego dana strona BIP dotyczy, lub wyznaczonego przez niego inspektora ochrony danych.
Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
Osobom, których dane są przetwarzane w systemie SSDIP lub na podmiotowych stronach BIP publikowanych przez poszczególne podmioty przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) z siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Informacja o dobrowolności lub obowiązku podania danych
Przetwarzanie danych osobowych osób składających wnioski o dostęp do SSDIP oraz osób wyznaczonych do redakcji poszczególnych stron podmiotowych BIP jest niezbędne dla zapewnienia kontroli dostępu i wynika z przepisu prawa, tj. art. 9 ust. 4 pkt 3 oraz art. 9 ust. 4a ustawy z 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1429) oraz § 15 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie Biuletynu Informacji Publicznej (Dz. U. Nr 10, poz. 68), w związku z art. 20a ustawy z dnia 17 lutego o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2019 r. poz. 700, 730, 848, 1590 i 2294) i przepisami rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 kwietnia 2012 r. w sprawie Krajowych Ram Interoperacyjności, minimalnych wymagań dla rejestrów publicznych i wymiany informacji w postaci elektronicznej oraz minimalnych wymagań dla systemów teleinformatycznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 2247).
Publikowanie danych osobowych na stronie systemu SSDIP oraz na podmiotowych stronach BIP jest dopuszczalne tylko wtedy, jeśli wynika z przepisów prawa, lub jeśli administrator danych uzyskał zgodę tych osób na ich publikację.



Zapoznałem się..