2016-11-07

Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego
(postępowanie przed Wojewódzką Komisją
do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych
w Białymstoku)

KARTA USŁUG

 

PODLASKI URZĄD WOJEWÓDZKI W BIAŁYMSTOKU
 

Wydział/Biuro:

Wydział Polityki Społecznej


Komórka realizująca usługę:

Oddział Zdrowia Publicznego   


Numer telefonu:

+48 857439494
+48 857439311   


Co chcę załatwić?    

Złożyć wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego.


Kogo dotyczy?    

Pacjentów, którzy przebywali w szpitalu mającym siedzibę na terenie województwa podlaskiego, którzy w następstwie:

  • diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby,
  • leczenia, w tym wykonania zabiegu medycznego,
  • zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.

Doznali:

  • zakażenia biologicznym czynnikiem chorobotwórczym,
  • uszkodzenia ciała,
  • rozstroju zdrowia pacjenta,
  • lub nastąpiła śmierć pacjenta.


Co przygotować?   

  • wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego, który znajdziesz w załączniku do karty,
  • potwierdzenie uiszczenia opłaty w kwocie 200 zł (przekaz pocztowy lub elektroniczny),
  • w przypadku śmierci pacjenta upoważnienie do reprezentowania spadkobierców pacjenta oraz akt poświadczenia dziedziczenia,
  • dowody uprawdopodobniające okoliczności wskazane we wniosku (dokumentację medyczną).


Jakie dokumenty muszę wypełnić?    

Wypełnij wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego, który znajdziesz w załączniku do karty:

  • Załącznik nr 1. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – wersja do wypełnienia komputerowo.doc
  • Załącznik nr 2. Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – wersja do wypełnienia odręcznie.pdf.



Jak wypełnić dokumenty?    

Druk wniosku można wypełnić komputerowo lub odręcznie. W punkcie 7 (uzasadnienie wniosku) należy szczegółowo opisać zdarzenie medyczne, które miało miejsce. Należy wskazać wszystkie znane fakty związane ze zdarzeniem np. imiona i nazwiska lekarzy biorących udział w procesie leczenia, daty zabiegów i konsultacji medycznych oraz placówki medyczne w których otrzymywano świadczenia medyczne oraz wskazać ewentualne wnioski dowodowe.
W punkcie 9 należy wskazać satysfakcjonującą propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia (Maksymalna wysokość świadczenia wynosi: 100 000 zł – w przypadku zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta, 300 000 zł – w przypadku śmierci pacjenta).

Należy pamiętać, że wniosek składa się w 3 jednobrzmiących egzemplarzach (1 egzemplarz
w oryginale, pozostałe w formie kserokopii)


Ile muszę zapłacić?    

Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego podlega opłacie w kwocie 200 zł.


Kiedy złożyć dokumenty?    


Wniosek wnosi się w terminie 1 roku od dnia, w którym podmiot składający wniosek dowiedział się o zakażeniu, uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia albo nastąpiła śmierć pacjenta, jednakże termin ten nie może być dłuższy niż 3 lata od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie medyczne (w przypadku śmierci pacjenta termin nie biegnie do dnia zakończenia postępowania spadkowego).



Gdzie załatwię sprawę?    

Dokumety możesz wysłać do nas pocztą na adres :

  • Wojewódzka Komisja ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych w Białymstoku
    15-213 Białystok, ul. Mickiewicza  3
  • Możesz też złożyć dokumenty osobiście w sekretariacie Wojewódzkiej Komisji – pok. 9 (parter).
  • Jeżeli będziesz miał problem z wypełnieniem wniosku zadzwoń do sekretariatu Komisji – tel. +48 857439494, +48 857439311 lub wyślij zapytanie mailem na adres: wkzm@bialystok.uw.gov.pl


Co zrobi urząd?     

Sprawdzimy czy prawidłowo wypełniono i opłacono wniosek. Następnie przekażemy wniosek Przewodniczącemu Wojewódzkiej Komisji, który zapozna się z wnioskiem i przekaże go podmiotowi leczniczemu, w którym nastąpiło zdarzenie medyczne. Przewodniczący Komisji powoła skład orzekający (2 lekarzy i 2 prawników), który wyznaczy pierwszy termin posiedzenia w Twojej sprawie. O terminie posiedzenia zostaniesz poinformowany/a listownie. Uczestnictwo w posiedzeniu składu orzekającego nie jest obowiązkowe. Posiedzenia składu orzekającego  będą odbywać się w Podlaskim Urzędzie Wojewódzkim w Białymstoku. Po zakończeniu postępowania dowodowego  Wojewódzka Komisja wydaje orzeczenie o zdarzeniu medycznym albo jego braku, wraz z uzasadnieniem.


Jaki jest czas realizacji?    

Wojewódzka Komisja wydaje orzeczenie nie później niż w terminie 4 miesięcy od dnia złożenia wniosku.
W przypadku wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy Wojewódzka Komisja wydaje orzeczenie
w terminie 30 dni od dnia jego otrzymania.


Jak się odwołać?    

Jeżeli Komisja wyda orzeczenie o braku zdarzenia medycznego, to w terminie 14 dni od dnia otrzymania drogą pocztową orzeczenia wraz z uzasadnieniem możesz złożyć do Komisji wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Nie ma określonego wzoru wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Dodatkowo masz możliwość w terminie 30 dni od dnia: (1) bezskutecznego upływu terminu na złożenie wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy; (2) otrzymania orzeczenia wydanego
w wyniku wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy - wnieść skargę o stwierdzenie niezgodności
z prawem orzeczenia Wojewódzkiej Komisji.  

Skargę możesz oprzeć wyłącznie na naruszeniu przepisów dotyczących postępowania przed Wojewódzką Komisją.


Informacje dodatkowe:   

Wniosek niekompletny lub nienależycie opłacony jest zwracany bez rozpatrzenia podmiotowi składającemu wniosek.
Po wydaniu przez Wojewódzką Komisję orzeczenia o zdarzeniu medycznym ubezpieczyciel, z którym podmiot leczniczy zawarł umowę ubezpieczenia, zobowiązany jest przedstawić podmiotowi składającemu wniosek swoją propozycję odszkodowania i zadośćuczynienia.

Koszty postępowania przed Wojewódzką Komisją stanowią:

  • opłata uiszczona za złożenie wniosku;
  • zwrot kosztów podróży i noclegu oraz utraconych zarobków lub dochodów osób wezwanych przez Wojewódzką Komisję;
  • wynagrodzenie za sporządzenie opinii.

W przypadku orzeczenia o braku zdarzenia medycznego ponosisz koszty postępowania.


Podstawa prawna:   

  • ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,
  • ustawa z dnia 17 listopada 1974 r. - Kodeks postępowania cywilnego,
  • rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2013 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego


Załączniki do karty:

  • Załącznik nr 1- wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – wersja do wypełnienia komputerowo.doc
  • Załącznik nr 2 - wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – wersja do wypełnienia odręcznie.pdf.


Kartę opracował:   

Ewa Feszler


Kartę zatwierdził:   

Monika Małgorzata Syczewska – Zastępca Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej


Karta obowiązuje od:   

01 stycznia 2017 r.
 

Załączniki

  zalacznik_nr_1_Wniosek .docx 62,89 KB (doc) szczegóły pobierz
  zalacznik_nr_2_Wniosek.pdf 474,18 KB (pdf) szczegóły pobierz